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■お名前(※)  例) 久留間 則夫
■ふりがな(※)  例) くるま のりお
■生年月日 年  月  例)  2009 年 10 月 01日 (半角数字)
■ご住所(※)  例) 822-0012

                             例) 直方市大字赤地1番地
■TEL(※) 例) 0949-22-3155 (半角)
■E-mail(※) 例) norio_kuruma@nds.ne.jp (半角英数字)
■ご職業(※) 訓練生  一般(会社員・主婦等)  高校生
大学生(専門学校・短大)  その他
■取得希望の車種(※) 普通車(MT)  普通車(AT)  AT限定解除
■自動車学校を選ぶポイント(※) 自宅から近い 勤務先から近い 料金 親切な教習
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